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Paziente violento e aggressivo

De-escalation tecnica efficace nel paziente psichiatrico.

In psichiatria forense è frequente dover assistere pazienti violenti e aggressivi. La gestione del paziente avviene seguendo delle tecniche specifiche, le De-Escalation, un insieme di interventi che si basano sulla comunicazione verbale e non verbale.

L’obiettivo di queste tecniche è quello di poter diminuire l’intensità del livello di tensione, aggressività e violenza per una relazione interpersonale adeguata.

In questo ambito l’aggressività è all’ordine del giorno, ma vi sono diverse strategie per poterla prevenire e ostacolare. Per mettere in atto la tecnica di De-Escalation bisogna prima ter bene in mente che:

1. Non è possibile ragionare con una persona arrabbiata e con un atteggiamento violento

2. Le modalità di comunicazione e gli interventi della De Escalation non sono normali

Per utilizzare questa tecnica è bene saper padroneggiare il “Talk Down” una strategia che serve ad abbassare il tono espressivo. Altra metodologia è quella farmacologica, una complessa strategia di gestione; per ora, non è stato riconosciuto nessun farmaco specifico dalla Food and Drug Administration. In questi casi bisogna distinguere due fasi con due tempi ben differenziati. La prima fase riguarda la valutazione e la gestione del comportamento violento in cui il farmaco è utilizzato come sedativo per una tutela della sicurezza. Nella seconda fase la valutazione e la gestione del comportamento è a lungo termine, segue un’accurata diagnosi del paziente in cui il farmaco acquista una valenza terapeutica.

Il trattamento farmacologico a lungo termine si avvale di molteplici farmaci: antipsicotici tipici e atipici. I farmaci neurolettici o antipsicotici tipici vengono utilizzati per il trattamento a lungo termine nei pazienti violenti, in cui l’aggressività è generata da un disturbo della percezione (schizofrenici paranoidi). Gli antipsicotici atipici vengono utilizzati per una precisa azione sull’aggressività che non ha legami con l’azione antipsicotica; risulta molto efficace nel trattamento violento legato alla malattia schizofrenica o paranoide. Gli antipsicotici atipici vengono utilizzati per un’azione mirata e specifica sull’aggressività.

Con una terapia farmacologica è stato dimostrato che nel paziente si scatenano numerosi effetti collaterali; perciò è doveroso avere un maggior controllo per garantire sicurezza vitale e sintomatica.

Non esistono criteri obiettivi e validi per fornire una corretta prognosi del comportamento violento, ma la prognosi può essere: generica, condizionale o imminente. Lo psichiatra deve mettere in atto diverse decisioni tra cui il Trattamento sanitario obbligatorio (TSO), per rendere efficaci le decisioni da prendere deve seguire scrupolosamente 3 regole:

– motivazione adeguata legata alla decisione presa

– collegialità e condivisione della decisione attuata con l’equipe medica

– tutto documentato per iscritto

Fondamentale in questi casi è che, quando si tratta di comportamenti violenti, ogni tipologia di decisione, in ambito psichiatrico, venga assunta dopo un’attenta valutazione collettiva. Questa metodologia decisionale presenta diverse sfaccettature: la responsabilità è diversificata tra vari professionisti, non si concentra su un medico specifico, la valutazione del paziente è sicuramente più dettagliata e obiettiva.

È possibile mettere in atto una prevenzione a breve, come l’individuazione della pericolosità legata a una dinamica violenta (detenzione di armi ecc.) e interromperla. Mentre una prevenzione a lungo termine richiede tecniche terapeutiche, che vengono applicate esclusivamente da personale specializzato con pazienti collaboranti. Successivamente si dovrà porre una sensibilizzazione verso le famiglie; il colloquio con i famigliari è annoverato tra i compiti dello psichiatra. La sensibilizzazione è rivolta alla vittima per infonderla nell’emotività della persona, al fine di porre misure preventive per possibili ripercussioni di violenza.

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